新型降糖药一物治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能破例《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患学龄前2国际标准型哮喘的临床研究实证最新》解读［J］. 里面国外科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：南京大学华西医院

通信所写：李舍予，副教授，政治学毕业生他的学生

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有大约些年，镁-细胞内协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和肠胃高低血糖素样肽-1（GLP-1）复合物拮抗剂作为两种新国际标准型降糖口服，被多项大样本高准确性临床试可验证实其独立于降糖功用的高血压及胃脏保护功用。在此背景下，BMJ新闻周刊社、国际最新拟订机构MAGIC确凿证据环境保护基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与南京大学华西医院一起号召针对当今世界2国际标准型哮喘高腹水的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患学龄前2国际标准型哮喘的临床研究实证最新》（以下简称并能破例）拟订。该最新依据BMJ并能破例（BMJ Rapid-recommendation）准则和国际标准化流程，以高腹水价值为最新出发点，开会来自当今世界十余个国家遗传性、胃内、外科中医、老年中医等临床研究中医专家和方法学家编制临床研究问题拟定诊疗手段，并与国际顶级确凿证据催化团队收集最佳循证中医确凿证据。该最新的高度图形学的确凿证据和破例显现出物件为临床研究实证里面的医患共同决断获取了或许，而这些物件和贴有大约临床研究的决断方式也恰或许对现状外科护理人员的2国际标准型哮喘诊疗获取务实的希望。

1、并能破例对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂用于的表示同意

本并能破例完全符合于临床研究护理人员接诊学龄前2国际标准型哮喘高腹水时，权衡究竟开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂的临床研究场景。在并能破例里面，这两种口服的选取不再依赖于低血糖或血浆人体内水平，而在于基线高血压及胃脏营养不良几率，根据高腹水5年左右遭遇高血压、胃脏营养不良及丧命几率来进行预测，必要性推论处方。并能破例强调，其所优先选用经本地档案资料可验证的满足临床研究才可的2国际标准型哮喘几率预测模国际标准型来进行基线几率评估（例如现状可参看China-PAR模国际标准型）。而当从未简便的几率预测模国际标准型或模国际标准型不能不用（如China-PAR模国际标准型计算比较复杂，如无物件希望很难在门诊场景转用）时，并能破例根据临床研究护理人员习惯，拟订了简化初版几率分层。

无坚实哮喘及慢性肝病，且心胃危险性原因较再加（不多于3个）

无坚实哮喘及慢性肝病，且心胃危险性原因较多（3个以上）

已检验坚实哮喘（都有结核病或卒里面），且无慢性肝病〔都有估算胃小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白肠道率≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肝病，且无哮喘

同时检验哮喘和慢性肝病

心胃危险性原因都有青少年人（年龄>60岁）、男性、高危族英裔（亚英裔、南部非洲英裔和意大利英裔）、高血压或胃脏营养不良家族史、正要吸烟、血脂异常、低血糖支配不期望及腹水支配不期望。其里面血脂、低血糖和腹水支配不期望可参看如下国际标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为低血糖支配不期望，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水支配不期望。

并能破例对于无坚实哮喘及慢性肝病的2国际标准型哮喘高腹水根据究竟多于3个心胃营养不良危险性原因来进行划分：≤3个心胃危险性原因的配对偏向于那些具备最低心胃几率的2国际标准型哮喘高腹水，而>3个危险性原因的配对更加偏向于那些心胃几率高于最低几率，却少于心胃营养不良二级针对性的高腹水。

在推定人群后，并能破例分别给出5条破例意见：

在无坚实哮喘及慢性肝病且心胃危险性原因较再加的2国际标准型哮喘高腹水里面，在权衡究竟加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂时，其所与高腹水其所有提问其几率和得利，但不基本上破例SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂（过强破例）。

在无坚实哮喘及慢性肝病且心胃危险性原因较多的2国际标准型哮喘高腹水里面，其所与高腹水其所有提问几率和得利，破例权衡用于SGLT-2酶抑制剂（过强破例），而不基本上破例GLP-1复合物拮抗剂（过强破例）。

在患有高血压或胃脏坚实营养不良之一（而非同时患哮喘或慢性肝病）的高腹水里面，其所与高腹水其所有提问几率和得利，破例权衡用于SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂之一（过强破例）。

在同时患有高血压及胃脏坚实营养不良的高腹水里面，基本上破例SGLT-2酶抑制剂（强破例），在与高腹水其所有提问几率和得利后，也可破例权衡用于GLP-1复合物拮抗剂（过强破例）。

当高腹水才可在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂之间做到选取时，同样影响GLP-1复合物拮抗剂的几率及得利，引人同样是其给高腹水所造成了的用于支出（目前现状主要医保报销范围内的GLP-1复合物拮抗剂多为每日1~2次水蛭），更加偏向于用于SGLT-2酶抑制剂，但该同意同样才可在与高腹水其所有提问几率和得利后做到（过强破例）。

“强破例”指偏袒（这里指两种新国际标准型降糖口服）所造成了的几率和得利的相异比较具体，明显支持处方（或不处方），在大多数情形大多数高腹水均就会选取用于（或不用于）该偏袒。这时，临床研究护理人员数才可比较简单参考处方的用以、几率和得利以及同样事项无需。数当临床研究护理人员发现一些类似情况，或高腹水引人同样驳斥一些合理的顾虑时，或许不采纳该破例意见。

“过强破例”则指偏袒所造成了的几率和得利并非十分具体，其衡量国际标准各有不同。例如有些高腹水对终末期胃病慢性透析的孤独状态引人同样不能接受，而对丧命的都对反而更加高。同时另一些高腹水则相反。这种相异被叫作高腹水的价值观或偏向。这时，才可临床研究护理人员将口服的几率和得利文档客观地告知高腹水，使其在护理人员的个人兴趣下理性地做到完全符合自己同意。这一流程被叫作医患共同决断——护理人员在这一流程里面除了关注高腹水的决断本身，以利要认真质问高腹水做到这一决断的顾虑，确保高腹水做到的决断其所有理性，而非基于不其所有文档或类似情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 复合物拮抗剂临床研究其所用于路径

2、临床研究护理人员如何来进行临床研究决断 当临床研究护理人员权衡究竟在学龄前2国际标准型哮喘高腹水里面加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂里面的一种时——引人同样是当低血糖支配不佳，或病情出现变化时（如新检验了结核病或发现肠胃白蛋白肠道率增加或eGFR下降）——临床研究护理人员其所其所有权衡开通这两种口服的几率和得利。得利之外： （1）SGLT-2酶抑制剂对高腹水所造成了的得利都有丧命、非受害性高血压、胃衰竭（才可透析）、因心肌梗塞住院和情况严重高低血糖的几率下降，同时或许造成了有大约2 kg的体准确性下降。 （2）GLP-1复合物拮抗剂的得利与SGLT-2酶抑制剂相似，但对心肌梗塞住院的保护较过强，而更加或许减再加非受害性卒里面的几率，体准确性千分之减再加大约1.5 kg，孤独准确性也有一定提升。 安全性之外： （1）SGLT-2酶抑制剂也或许造成了生殖道受到感染几率成倍增加，男性生殖道受到感染通常为龟头炎，而在女性为支气管炎。 临床研究护理人员其所其所有评估用于该口服后遭遇生殖道受到感染的几率，并提前采取针对性措施。 例如保持每天不再加于1次的就会阴部清洁。 如果遭遇疑似生殖道受到感染的表现，最最主要，其所及时到医院住院。 （2）用于SGLT-2酶抑制剂的高腹水也有很小的几率遭遇哮喘酸中毒酸里面毒。 其所同样SGLT-2酶抑制剂就其的酸中毒或酸中毒酸里面毒，高腹水低血糖通常无明显升高（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成了情况严重损害。 但其所同样提醒高腹水因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或才可术前禁食禁饮，则才可根据情况权衡究竟才可暂停SGLT-2酶抑制剂的用于，或适当追踪血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因低血糖不高而排除酸中毒的或许性。 一旦遭遇血酮或肠胃酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障高腹水基本的碳水化合物营养。 但在同样影响SGLT-2酶抑制剂就其酸中毒或酸中毒酸里面毒遭遇几率很低，且很再加造成了情况严重后果，因此对于大多数低几率高腹水无才可减再加SGLT-2酶抑制剂的用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂或许造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高腹水增加截肢的几率，但在本并能破例就其的系统赞誉里面并未得到证实，目前尚不足以影响临床研究决断。 （4）2国际标准型哮喘高腹水用于GLP-1复合物拮抗剂的主要顾虑为遭遇不能耐受的情况严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物拮抗剂就其胃肠道不良催化或许通过减再加进食，进而改善高腹水减重和降糖的疗效，但临床研究护理人员在消除高腹水对处方后引起进食减再加而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响高腹水孤独准确性的胃肠道不良催化，这些不适对于部分高腹水或许造成了比哮喘本身更加大的痛苦。 （5）并能破例里面GLP-1复合物拮抗剂的破例位置略少于SGLT-2酶抑制剂的 一个最主要原因是由于水蛭所致的用于支出。 本并能破例在平衡几率和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物拮抗剂来进行的。 每周1次水蛭就会可显著减再加2国际标准型哮喘高腹水对水蛭制剂的反感。 当然，这些权衡在高腹水里面依赖于高度异质性，具体决断时其所在其所有了解高腹水的想法后一起做到决断。 （6）以往研究曾驳斥GLP-1复合物拮抗剂或许与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道营养不良和心肌滤泡细胞癌的几率增加有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高准确性系统赞誉证实。 3、如何用于并能破例

并能破例的网页初版针对临床研究护理人员不数获取了图形学揭示物件（visual summary），还获取了用于医患共同决断的MATCH-IT交互物件（）。临床研究护理人员在打算向高腹水破例SGLT-2酶抑制剂或GLP-1复合物拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互物件并能检索最新破例意见及其依据。这些物件直观易懂，临床研究护理人员用于时不用像读者传统意义最新一样，才可把具体的破例内容及高腹水潜在的几率和得利烂熟于心，而后再来进行临床研究实证。这些物件引人同样简便兼职非哮喘专科的外科护理人员和比如说内科护理人员。

当临床研究护理人员在门诊或疗养院接诊某一高腹水时，首先确定前提人群界定，随后定位到对其所的破例详见。临床研究护理人员可以并能读者针对该高腹水的破例意见，如才可来进行医患共同决断可以点击下面的确凿证据档案资料（evidence profiles），查看用于或用于这两种口服之一所对其所假设的几率和得利。随后的表征权衡（individual consideration）里面都有了更为重要实证要点（practice issue），提到临床研究护理人员在用于里面的具体同样事项和用于小即兴。如渴望通过该并能破例来进行医患共同决断，还可以必要性点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台来进行最新检索。该平台可以检索最新记事，其里面的研究确凿证据（research evidence）物件可以获取完整的确凿证据档案资料。而决断辅助（decision aids）物件可以希望高腹水更加快更加容易的理解其究竟启处方物所造成了的几率和得利，增加医患沟通效率，使在门诊诊间或疗养院床旁实现哮喘处方的医患共同决断踏入或许。

4、如何忽视血浆人体内和低血糖支配 该并能破例和有大约些年多项临床研究实证最新里面所转用的“基于基线几率的决断方式也”里面，血浆人体内和低血糖追踪造成了的希望比较有限。在该并能破例里面，低血糖支配不令人满意数作为心胃营养不良的危险性原因之一，用于划分无坚实哮喘及慢性肝病高腹水的基线几率界定。那么，血浆人体内和低血糖支配究竟就不最主要了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，血浆人体内“达标”（或称达到表征支配前提）作为哮喘病患方案选取依据的地位无论如何被过强化了。血浆人体内有大约些年已踏入哮喘管理机构里面最稳定催化低血糖长期支配的最主要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高腹水最主要的起点（patient-important outcome，PIO），数当缺失PIO时才就会依靠替代起点来进行临床研究决断。随着大量哮喘高血压状况不佳研究（CVOT）结果的定为，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂已经有大量PIO的确凿证据，且并从未发现血浆人体内或其他支配这两项对其疗效依赖于显著影响。因此，目前所转用的“基于基线几率”的病患手段在循证中医上相比基于血浆人体内的决断更加为可靠。如果从历史的眼光忽视哮喘的追踪这两项，从过去的肠胃糖、空腹低血糖到现在的血浆人体内，其临床研究意义均具备阶段性。这些替代起点的价值本身是中医研究根据其与PIO的依赖性区分开的，而随着人类对中医和生物学认识的迅速加深，这些替代这两项将迅速正则表达式，直到PIO可以同样个人兴趣临床研究决断。临床研究护理人员和高腹水其所随时想到2国际标准型哮喘的病患用以是通过针对性胃癌改善高腹水的孤独准确性，延长高腹水更长，低血糖支配本身数是一种手段，而并非2国际标准型哮喘的病患用以。 另一之外，PIO为既有的临床研究决断现阶段可以让血浆人体内引退至此吗？究竟看来究竟定的。本并能破例里面，数同样影响高血压、脑血管、心肌梗塞和胃脏等替代起点，而并从未同样影响哮喘的大脑损害、眼底损害、哮喘就其受到感染和哮喘的急性胃癌。这些哮喘胃癌的禁毒并非不最主要，但仍缺失一些PIO既有的确凿证据，而在该并能破例里面无法说明了。同样影响哮喘及慢性肝病为哮喘最最主要的营养不良支出缺少，在根据该并能破例开通或不开通SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂后，仍才可定期检查血浆人体内和低血糖支配情况，并参看其他临床研究实证最新究竟开通其他降糖口服或肠胃岛素。 5、其他处方同样事项 并能破例还参考了其他实证要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2酶抑制剂时可权衡多饮水，以避免胃肠和针对性脱水。根据美国食品药品监督管理机构局（FDA）审批明文规定，皮里列净不其所用于于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所用于于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高腹水。如高腹水已经有胃功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用于SGLT-2酶抑制剂。GLP-1复合物拮抗剂其所同样在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂单独用于均不引起低低血糖，但如与其他依赖于低低血糖几率的口服（如肠胃岛素或磺脲类）联用时或许就会有低低血糖几率。因此，在低血糖达标或接有大约达标的2国际标准型哮喘高腹水里面开通两种口服之一，则其所同样将有潜在低低血糖几率口服的剂量减再加20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、揭示 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂可以有效下降学龄前2国际标准型哮喘高腹水的哮喘及慢性肝病几率，但也依赖于潜在的几率和处方支出。临床研究护理人员其所其所有权衡高腹水的实际情况及合理偏向，共同拟订完全符合高腹水的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1复合物拮抗剂病患学龄前2国际标准型哮喘的临床研究实证最新》BMJ并能破例为现状外科护理人员在临床研究实证里面选用这两种口服获取参看，并可作为医患共同决断的辅助物件。

专家除此以外

李舍予，中医博士，南京大学华西医院遗传性细胞内科副教授，政治学毕业生他的学生。四川学术和技术带头人后备人选（第十三批），南京大学华西医院里面国循证中医里面心循证赞誉与并能最新研究中心副主任/里面国MAGIC里面心拒绝执行负责人，里面华哮喘学就会肥胖症与哮喘学组副主席，四川针对性中医就会遗传性细胞内性营养不良防控分就会副主任副主席，四川中医就会心身中医专委就会副主席，四川护理人员协就会遗传性细胞内科护理人员分就会秘书，四川医促就会心肌及甲状旁腺营养不良专委就会常务副主席，四川医促就会哮喘及细胞内性营养不良专委就会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊半月刊，《里面国外科中医》新闻周刊青少年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术期刊审稿人。主持人国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所写或通信所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊刊载篇文章数十篇，曾作为临床研究主席牵头拟订国际哮喘临床研究实证最新。

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编辑 | 张小龙